孩子反复扁桃体炎，是免疫力差吗？

         急性扁桃体炎是儿科医生继续教育中最需要学习的一个儿童常见病。

　　《儿科学》阐述病因时写到：“各种病毒和细菌均可引起，但90％以上为病毒。病毒感染后可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等，近年来肺炎支原体亦不少见。” 所以，通常急性上呼吸道感染以对症支持治疗为主，避免滥用抗生素。

　　近年来，大家越来越重视医疗安全，国家对抗生素的临床应用也严加监管，药占比和抗生素使用率被作为考核各级医生临床技能的指标之一。笔者作为一名在临床一线工作了30年的儿科医生，深刻体会到抗生素监管对促进普通病毒性上呼吸道感染的规范治疗起到了很好的作用，但同时也见到很多反复扁桃体炎的儿童是因为没有规范应用抗生素所致，其主要原因与临床医生经验不足、病因判断不清有关。

　　■ 急性扁桃体炎是指儿童张开口腔可以看到的腭扁桃体的炎症，分为充血性和化脓性两类。

　　■ 小儿上呼吸道感染时可伴有急性充血性扁桃体炎，表现为扁桃体表面黏膜充血、肿胀，大多无渗出物，一般诊断为上呼吸道炎而不单独诊断扁桃体炎。

　　■ 急性化脓性扁桃体炎是由化脓性细菌引起的腭扁桃体炎，多见于学龄前和学龄期儿童，婴幼儿少见。

　　■ 引起急性扁桃体炎的细菌中乙型或甲型溶血性链球菌占多数，葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌亦可致病。

　　■ 治疗细菌感染引起的急性扁桃体炎的关键措施是规范、足疗程的抗生素应用，通常需要维持7~10天。

　　儿科临床纪实

　　这个5岁的男孩反复因扁桃体炎看急诊，引起了爷爷奶奶、外公外婆的担忧，爸爸妈妈也越来越忧心忡忡。

　　家长的担心和忧虑很多，担心抗生素的副作用，担心疾病损伤身体，担心孩子抵抗力差，也用了很多提高免疫力的药，但孩子的扁桃体也还是越来越频繁的反复急性发作，而且经常夜间发作。

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　　儿科医生：孩子哪里不舒服啊？

　　家长：孩子3天前夜间突然“发热、咽痛、呕吐、腹痛”，看了急诊，血象很高，做了腹部B超没问题，输液2天好了，您看下边该如何治疗？如何预防孩子再发作？孩子的免疫力有问题吗？您能给配点提高抵抗力的药吗？

　　儿科医生（边问诊边给孩子做体格检查）：孩子体温最高多少度？现在“发热、咽痛、呕吐、腹痛”都好了吗？我看了，孩子的咽部充血明显，双侧扁桃体均为Ⅱ度肿大，心肺无异常。腹软，无压痛。

　　家长：最高40度，输液2天“发热、咽痛、呕吐、腹痛”都好了，现在全好了，我们孩子近2年来反复这样已经10来次了，每次都是夜间发作，晚上吃饭还可以，夜间就突然“发热、咽痛、呕吐、腹痛”，每次都是看急诊输液2天就好了。

　　我们这次找您看，主要是想请您看看孩子的免疫力有问题吗？我们该如何预防孩子再发作？您能给配点提高抵抗力的药吗？我们之前也吃过很多提高抵抗力的药，中药西药类提高抵抗力的药都吃过，人参、乌鸡、虫草类保健品也吃过。

　　也有医生说我们是给孩子补多了上火导致孩子又扁桃体发炎了，但每次发作后我们输完液体后感到孩子体温退了后很虚弱，就想给孩子用点提高抵抗力的补补。

　　医生，您看我们孩子下边该如何治疗呢？用什么提高抵抗力好呢？您看看孩子之前的化验单，我们什么都查了，包括免疫力了。

　　儿科医生：为什么要专门用提高抵抗力的药呢？我看了孩子的化验单，之前化验的心肝肾功能、免疫力的结果都正常，说明孩子是个免疫力正常的健康男孩，您看孩子长的多帅气多聪明。

　　对于免疫力正常的孩子，没有必要用提高抵抗力的药，用了也不会有大的改善，因为不需要啊。

　　家长：那么，我们接下去该如何治疗呢？

　　儿科医生：你看，孩子2天前的血常规化验显示炎症指标很高，目前静脉输注抗生素2天病情好转了，更加明确孩子的扁桃体炎是细菌性的，也可以叫化脓性的。目前，最重要的是评估下孩子的炎症程度，治病的原则是能吃药不打针，若孩子的病情可以口服抗生素维持就不要输液了。先去复查个血象吧。

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　　（家长带孩子复查好血常规回诊）

　　家长：您好医生，孩子的血象接近正常了，我们是否可以停用抗生素了？大家都在说抗生素副作用大，尽量少用啊。

　　儿科医生（看着孩子的化验单）：是的，血象明显好转了，用了抗生素后血象前后的变化进一步支持孩子的病是细菌感染引起。5岁孩子是细菌性扁桃体炎的好发年龄，不用紧张，规范治疗，度过难关，孩子仍然是很健康的。

　　抗生素必须足疗程规范应用，这是预防复发的必要措施，有效抗生素治疗至少要10天。已经输液2天，最少还需要口服8天，否则，容易复发。

　　家长：哦，医生您说抗生素用时间长点可以预防复发？不是说抗生素伤身体吗？伤了身体、抵抗力差了，不是更容易生病吗？

　　儿科医生：你们的想法很有代表性，很多家长都有这样的担心，我们医生也在努力明确诊断，尽量避免滥用抗生素。

　　但是，治病是在保障孩子健康的基础上权衡利弊得失后选择的，细菌性扁桃体炎必须应用抗生素、而且要规范足疗程应用。

　　前几次你们是不是提前停止用药呢？

　　家长：我们看孩子已经又吃又玩，病已经好了，就不再给他吃药了。对了，医生，我们这样做错了吗？孩子扁桃体反复发炎，是不是需要经常换药才可以呢？还有，能不能不用抗生素？哪怕用一些贵的药也没问题啊。老这样反复，我们挺担心的！

　　儿科医生：扁桃体上有许多较深的小窝，病原体隐藏较深，极容易形成病灶，抗生素需要较长时间的有效治疗才能彻底治愈。如果中途停药，就无法全部根除病菌，还有可能产生耐药性，这有可能是导致孩子反复急性发作扁桃体炎的原因之一。孩子生病要适当用药，特别是抗生素的应用要谨遵医嘱，不能一概排斥啊！

　　家长：谢谢医生，我们明白了，这次我们用够一个疗程的药，看看效果如何吧。另外，孩子的扁桃体炎，发热、咽痛可以理解，为何会呕吐、腹痛呢？害得我们做了很多次腹部B超。

　　儿科医生：腹部B超也没啥副作用，看看排除下阑尾炎、肠套叠等儿童常见的急腹症也放心了。

　　扁桃体发炎在咽部，而咽部炎症刺激会导致孩子恶心呕吐，同时也会导致孩子胃肠道功能紊乱，引起腹痛；另外，扁桃体发炎还会导致颈部、肠系膜等部位的淋巴结肿大，淋巴结是机体抗感染的斗士，也是导致腹痛的原因之一。

　　家长：谢谢医生，我们这次遵医嘱，再口服抗生素8天看看。

　　儿科医生：好，信任医生，把治疗方案落实好，就是最简单、实用的治病方法！8天后若一切都好，直接停药即可。

　　家长：好的，我们听您的。另外，孩子为何总是夜间突然发病呢？一发作就那么重，我们怎么能早发现呢？

　　儿科医生：疾病的发生发展都有个过程，但孩子小，感觉不准确、又不会表达，再加上5岁的孩子白天都在幼儿园，玩耍开心了就更感觉不到身体不舒服了。当然，急性发作也是儿童急性扁桃体炎的一个特点，也许是夜间更加易被家长注意到。

　　以后多留心孩子咽部不适的早期表现，发现声音沙哑、食欲差、吃喝拉撒睡行等这些日常活动中任何和平常不一样的变化，都及时就医。

　　家长：好的，谢谢您医生！

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　　（1个月后）

　　家长：您好啊，医生，1个月前我们遵照您的医嘱服药巩固了8天，果然孩子一天比一天好，现在停药1个月了，没有复发，之前坚持不了1个月的！

　　今天来复查，是发现孩子这2天声音有点比平常低了，幼儿园老师也说他吃饭少了，担心再发作。

　　儿科医生：好啊，这样做其实是很有道理的，因为细菌感染性疾病贵在早发现早治疗，在疾病发作前早发现早治疗，不仅可以少用药减少药物的副作用，也避免了疾病发作对身体的伤害。来，我给孩子仔细做个体格检查。

　　家长：好的，宝宝张开嘴巴，好好配合医生，啊……

　　儿科医生：好，配合的不错，宝宝真能干！扁桃体是有点发红了，而且口腔有异味，应该是快要发炎了，可以吃3~5天抗生素早期治疗下，若吃上抗生素孩子好转了也是明确诊断的一个依据。早期、没有发热时治疗，3~5天即可，这样避免了疾病发作后的很多必须面对的损害。

　　家长：好的，我们听您的。

　　细菌性扁桃体炎的临床表现

　　1.急性起病，症状轻重不一，全身症状可有畏寒、发热，体温达38～40℃，头痛、全身酸痛不适、纳呆、便秘。

　　2.常伴有纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道不适症状。

　　3.咽喉干燥、咽痛，从一侧延及两侧，吞咽或咳嗽时咽痛加剧。

　　4.体格检查可见软腭、悬雍垂、舌腭弓充血水肿，扁桃体红肿增大，表面有黄白色滤泡或脓点，扁桃体隐窝有黄白色或灰白色点状渗出物。

　　5.颈部、颌下可触及淋巴结肿大，有触压痛。

　　6.部分患儿皮肤可有猩红热样皮疹。

　　细菌性扁桃体炎的诊断依据

　　1.临床表现和体格检查。

　　2. 实验室检查：外周血象白细胞增高，中性粒细胞增高。扁桃体分泌物培养可获病原菌阳性结果。

　　3.抗生素治疗有效。

　　细菌性扁桃体炎的治疗原则

　　1.一般治疗：对症支持治疗， 适当休息，尽量让儿童开心愉快，高热降温，适当多饮水，依据儿童的需要给与流质或半流质饮食。

　　2.抗生素治疗： 选用青霉素、阿莫西林，第１代头孢菌素如头孢拉定、头孢唑啉、大环内酯类抗生素亦可选用。口服或静脉点滴，同时应根据咽拭培养药敏结果调整抗生素，应根据病情给予足够疗程，溶血性链球菌感染者应维持抗生素7～10天。

　　3.局部治疗：对较大小儿可用温盐水漱口或给予含片，有助于减轻疼痛。

　　4.中药治疗：可依据中医辩证施治原则，选用一种适当的清热泻火、解毒消肿的中药口服，避免静脉输注中药，也尽量避免口服多种同类中成药。

　　细菌性扁桃体炎的并发症

　　1.常见的：扁桃体周围炎、咽旁感染、颌下淋巴结炎等。

　　2.炎症亦可延及邻近器官：中耳炎、急性鼻窦炎、急性喉气管支气管炎等。

　　3.免疫损伤性：溶血性链球菌致病菌感染可导致急性肾小球肾炎、风湿热等疾病。