加拿大著名医学家Willian Osler（1849-1919）曾说过，“人类只有三大敌人：发热、饥荒和战争，其中迄今为止最大、最可怕的敌人是发热。”这句话不仅道出了“发热”在人类发展进程的重要地位，更揭示了人们对发热的恐惧。 如果一个孩子有点咳嗽，或者流鼻涕、拉肚子，家长不一定会带去医院看（很多时候会自己根据经验先给点药吃）。但是只要出现发热，多数家长都会带去医院看病。 在儿科门急诊，发热绝对是最常见的主诉，没有之一。因此，对于儿科医生而言，如何掌握发热的诊治策略，尤为重要。 一、是不是发热？ 发热，是指体温超过正常范围高限。中国儿童急性发热指南定义为体温升高超过1天中正常体温波动的上限。 以某个固定体温定义发热过于绝对，但大多数医学研究采用肛温≥38℃为发热；临床工作中，通常采用肛温≥38℃或腋温≥37.5℃定义为发热。 但是，发热受到性别、年龄、种族、昼夜、季节等变化的影响，而且不同的测量方法，所测量的体温也不尽相同。此外，衣被过厚、喂奶后、饭后或者哭闹，也会引起体温过高。 不同测量方法，温度也不尽相同，判别标准也有区别。 二、发热如何分类？ （一）按体温高低分类 1.低热：< 38℃ 2.中度热：38~38.9℃ 3.高热：39~41℃ 4.超高热：≥ 41℃ （二）按病程分类 1.急性发热：发热时间≤7天； 2.短期发热：发热时间≤2周； 3.不明原因发热（FUO）：发热时间≥1周，经彻底询问病史、体格检查和初步实验室检查后病因暂时不明确者； 4.慢性发热：发热时间超过1个月。 三、为什么会发热？ （一）致热原性发热 发热最常见的机制为：致热原性发热，包括感染性发热和非感染性发热。 外源性致热原包括各种病原体及其代谢产物、疫苗等； 内源性致热原作用于宿主细胞，产生内源性致热原，进而作用于下丘脑体温调节中枢，导致体温调定点升高，体温上调。 非感染性致热原包括肿瘤、创伤、手术、免疫性疾病等导致损伤的、异常的细胞及组织的坏死，刺激机体内源性致热原，从而产生发热。 致热原性发热，临床最为常见，包括各种感染、免疫及肿瘤所致的发热，占发热的绝大多数情况。 （二）机体产热过多（多为低热） 1.剧烈运动、惊厥、哭闹等； 2.摄入蛋白质过高、高热能饮食； 3.甲亢等高代谢病人。 临床场景 在刚哭闹不久、抽搐后或进食后测量体温，往往体温稍高于正常水平，多为低热。 （三）散热障碍 1.汗腺缺乏：广泛皮炎、烧伤、外胚层发育不良； 2.环境温度、湿度过高； 3.衣被过多、过厚：焐热综合征。 临床场景 夏天的时候，刚出生不久的新生儿，家长包裹得严严实实，测量体温发现高于正常。 匆匆忙忙抱到医院看急诊，医生检查发现衣被过厚，予适当减少衣被，体温就自行恢复正常了。 （四）体温调节功能异常 1.下丘脑体温调节中枢受累：大脑发育不全、颅脑损伤、颅脑肿瘤术后、脑瘫等； 2.高钠血症； 3.新生儿脱水； 4.药物中毒：安眠药等； 5.暑热症。 临床场景 笔者曾遇到一例Prader-Willi综合征，发热1年就诊，经过国内多三甲医院就诊，最终都没有查到明确病因。 查阅相关文献，本病患儿可有下丘脑-垂体功能缺陷，疑诊为中枢性发热。 这种发热，患儿通常体温很高，但是一般情况良好，常规的退热药无效，抗生素治疗无效。 四、发热对机体的影响 发热对机体的影响包括有利的影响和可能有害的影响。 1.发热有利于增强免疫反应和抑制病原。 导致发热的内生致热原能增强免疫细胞和免疫因子的趋化性，促进中性粒细胞、B/T淋巴细胞功能的发挥。此外，体温过高可以减少体内病毒负载、抑制病原体的增值。 2.发热也会引起儿童身体不适，这也是家长带孩子就诊的主要原因。 发热使得机体新陈代谢加快，耗氧量增加，水分丧失增加；可导致脱水、心率增快、心脏负荷加重和呼吸急促。 ■ 发热会影响神经系统，使得神经系统兴奋性增高。常表现为精神疲倦、激惹、哭闹不安、烦躁等。部分儿童可因高热或体温变化引起惊厥发作，这可能与小儿中枢性神经系统发育尚未成熟有关。 值得一提的是许多家长怕“发烧会烧坏脑子”， 这也是照护者碰到发热就无比紧张的原因。 虽有研究表明，如果体温持续超过42℃将导致患儿神经系统受损。但是临床上，较少出现超高热的情况，绝大多数为低热、中度发热和高热。这种情况多数不会导致神经系统损伤，更不会“烧坏脑子”。 只有中枢性疾病所致的发热，如化脓性脑膜炎、病毒性脑炎所致的发热，才会导致神经系统损伤。但是，发热和中枢神经系统损伤，都是化脓性脑膜炎导致的，而不是发热导致中枢神经系统损伤。 ■ 发热还会导致心率增快（体温每升高1℃心率增加15次/分），增加心脏负担，易诱发心力衰竭； ■ 发热导致呼吸中枢对二氧化碳的敏感性增加，呼吸加快，增加呼吸系统负担； ■ 发热还会影响消化功能，导致消化液分泌减少，消化酶活性降低，所以患儿经常会胃口不好、腹胀、便秘等。 五、发热的常见原因包括哪些？ 大量的研究表明，儿童发热的原因前3位依次为：感染性疾病、自身免疫性疾病和自身炎症性疾病、血液肿瘤性疾病。 2011年有荟萃分析，对18个研究，包含1338例不明原因发热（FUO）儿童的研究表明： 51%为感染性疾病（细菌性占59%），高收入国家常见病原体为巴尔通体病和尿路感染，低收入国家多为布鲁氏菌病、肺结核和伤寒等； 23%无明确诊断； 9%为免疫风湿病； 6%为血液恶性肿瘤。 六、发热的危险预警信号 多数情况下，发热症状多为轻微的、自限性疾病的表现，但也有部分发热可能是严重疾病的表现。临床上，需要通过综合评估，早期识别出高危患儿，以便及时治疗，改善预后。 （一）发热程度 不作为严重疾病的危险因素，但是<3个月的婴儿体温≥38℃或者3~6个月的婴儿体温≥39℃，即作为严重细菌感染的危险因素之一（IIa级证据）。 （二）发热的持续时间 不作为预警严重疾病的危险因素（IIb级证据），病因不明的急性发热婴幼儿，发热时间长短不能完全预测细菌感染的总体发生风险（IId级证据）。 但是，对于<3岁的婴幼儿来说，病因不明急性发热，发热时间≥2天，泌尿系统感染的风险较高（Ic级证据）。 （三）对退热药的反应 病因不明急性发热儿童应用解热镇痛药的反应，不能确定对严重细菌感染有预示作用（Id级证据）。 （四）发热的分级预警信号 （五）发热需要警惕的疾病 发热可能是某些严重疾病的表现，如延误诊断或治疗可能造成死亡或残疾的发热性疾病。 这些疾病包括脓毒症、菌血症、细菌性脑膜炎、肺炎（各种病原体感染）、泌尿系统感染、胃肠炎、皮肤软组织感染、化脓性骨髓炎、关节炎、中耳炎、疱疹病毒感染、病毒性脑炎、重症手足口病和川崎病等。 （六）其他高危因素 除了按照上述流程进行危重患儿的识别之外，还应注意以下几种特殊情况： 任何新生儿发热，都应该引起足够的重视，可能意味者严重细菌感染； 1~3个月龄不明原因急性发热婴幼儿，伴有一般状态不佳或实验室指标异常（血常规、尿常规、CRP/PCT）阳性时应警惕细菌感染、尿路感染或颅内感染； 发热疾病谱中，感染性发热所占的比例最高。那么，发热在儿科感染性发热的具体诊治思路如何呢？明天为大家细细道来。 |
冬季谨防呼吸道感染 舒缓宝宝呼吸道
