俯卧（prone）睡眠，胸部朝下，背部向上，可能改善严重呼吸窘迫状况。在COVID-19大流行期间，这个话题再次受到关注，因为传统上，接受有创机械通气（invasive mechanical ventilation）（“有创机械通气”是指需要通过气管插管或气管切开建立有创人工气道进行机械通气的治疗方式）治疗的患者通常是仰卧（面朝上）体位。 根据 2020 年 2 月发表在《柳叶刀呼吸医学》（The Lancet Respiratory Medicine）杂志上的一项研究，“机械通气是感染病毒后重症患者的主要治疗方法”。然而，研究报告显示，许多戴上呼吸机的患者都没有成功活下来。 一项发表在《美国医学会期刊》对2020 年 3 月 1 日至 2020 年 4 月 4 日期间，在纽约市地区住院的 5,700 名 COVID-19 患者的研究显示，接受机械通气的患者根据年龄的不同，死亡率从 76.4% 到 97.2% 不等。当然使用呼吸机的人死亡风险高的原因有很多，包括开始使用呼吸机时已是重症患者。 因此，鉴于疗效不佳， 现在一些医生正在试图使用其它替代治疗方法尽可能让患者远离呼吸机，这包括让患者俯卧（prone）以改善肺部通气。 俯卧通气（prone ventilation），即患者在俯卧位时给予通气治疗，也可能对常规使用仰卧位通气无反应的患者有帮助，可降低急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者的死亡率。 俯卧位可降低 ARDS 患者的死亡率 急性呼吸窘迫综合症ARDS 是一种肺病，会导致低血氧并在肺部积液。肺部无法充满适当量的空气。患有急性呼吸窘迫综合症的人气短，进而发展成低血氧、呼吸急促，呼吸时肺部发出嘎嘎声。 ARDS 是重症 COVID-19 患者的常见并发症，一项研究表明，在研究中死亡的 COVID-19 患者中 100% 患有 ARDS。 2013 年，发表在《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）上的一项研究发现，早期使用俯卧位治疗可能会改善严重 ARDS 患者的预后。这项研究中，466 名严重 ARDS 患者被随机分配，每天至少 16 小时的俯卧位或仰卧位。 28 天后，仰卧组 32.8% 的人死亡，而俯卧组为 16%。 90 天后，仰卧组的死亡率为 41%，而俯卧组的死亡率为 23.6%，研究人员得出结论：“在患有严重 ARDS 的患者中，早期长时间俯卧位治疗显着降低了 28 天和 90 天的死亡率。” 不仅以前的研究发现，与仰卧位相比，俯卧位患者的氧合（oxygenation）明显比仰卧位的好，而且俯卧位还可以避免呼吸机引起的肺损伤。 为什么俯卧位对 ARDS 患者有益 英国资深重症监护医生乔纳森‧唐纳姆（Jonathan Downham） 解释了为什么俯卧位对 ARDS 患者有益。他以一块吸满液体的海绵为例，展示了根据海绵位置变化排水方向是如何变化的。 ARDS的患者肺泡受损，体液通过受损的部分泄漏并聚集。这些液体会增加肺的重量，然后挤出肺部背侧的气体。如果海绵代表充满液体的肺，在仰卧姿势时，肺部背侧就会被压迫。 虽然 ARDS 患者肺部的液体比海绵模型的分布更均匀，但海绵模型显示了肺重量增加后如何挤出肺部背侧的气体，以及为什么当体位从仰卧位转换到俯卧位时这个状况会发生变化。 根据唐纳姆的说法，在改变人的体位后的几分钟内肺的这种转变就可以发生。肺和胸壁形状的差异也起作用。 想像一下肺部就像一个紧身衣，唐纳姆展示了当患者处于俯卧位时，重量是如何分布得更加均匀，从而改善了通气。 当处于仰卧位时，包括重力和湿肺压力增加在内的几个因素共同对肺下部的肺泡产生不利影响。然而，这些对俯卧患者的影响较小。俯卧位还有其它好处，包括： ● 心脏重量对肺下部的压力减少。 ● 心力衰竭的 ARDS 患者的氧合得到快速、显着和持续改善。 ● 减少了腹腔器官重量的压迫改善肺后侧部的通气功能。 俯卧位也有助于缓解肺部的压力和劳损。它还缓解了 ARDS 患者的肺部炎症，并可能降低了机械通气引起的肺损伤的严重程度。 早期使用俯卧位效果好的研究证据 越来越多的研究表明，俯卧位应系统地用于严重 ARDS 的早期护理，而不是仅作为抢救手段或最后的努力。正如发表在《世界重症监护医学杂志》上的一篇基于病理生理学的综述所指出的，“目前已有的证据强烈支持俯卧位对气体交换、呼吸力学、肺保护和血流动力学显示有益的影响，因为它可以重新分配跨肺压、压力和整个肺的劳损并卸载右心室。” 研究人员认为，俯卧位似乎对大多数 ARDS 病例有益，并建议“早期使用长时间俯卧位并结合肺保护治疗可显着降低死亡率。”其他研究人员建议俯卧通气每次应持续 12 至 18 小时，在确诊后 36 小时内尽早开始，可得最佳疗效。 一项针对中国武汉需要机械通气的严重 COVID-19 与 ARDS 相关的患者的小型研究也表明，24 小时俯卧位对肺部更好。不幸的是，尽管俯卧有许多潜在的好处，但此疗法仍未被被充分利用。一项研究显示，只有 13.7% 的 ARDS 患者和 32.9% 的重度 ARDS 患者使用俯卧位治疗。 清醒的俯卧位也是有益的 很多关于呼吸窘迫俯卧位的研究都集中在病患已处于机械通气期间。不过，至少已计划开展一项研究，针对 COVID-19 诱发的 ARDS 清醒自主通气患者，观察使用俯卧位是否可以改善气体交换。是否能减少对有创机械通气的需求。 先前的研究表明，没有上插管的，清醒的、可自主呼吸的患者也可以从俯卧位中受益，可改善这些病患的氧合。在中国江苏省进行的另一项涉及重症 COVID-19 患者的研究建议使用清醒俯卧位（awake prone positioning）护理，研究人员指出，这“在改善氧合和肺异质性方面有显着性效果”。 也有人提出，对自主呼吸患者俯卧位带来的生理变化可能比插管治疗更好。 2003 年的一项研究发现，事实上，俯卧位会使呼吸衰竭患者的氧分压或 PaO2 迅速增加，PaO2是衡量氧气从肺部移动到血液的指标。这项研究中的所有患者都避免了机械通气。 对于 COVID-19，一些专家建议，所有清醒且能够调整自己身体位置的患者，都应每天使用俯卧位2 至 4 次，每次2 至 4 小时。 如何在家中使用俯卧位 一些医院还发布了自我俯卧（self-proning）的说明 ，咳嗽或呼吸困难的人在家中可采取这种方法。如果呼吸困难，你应该看急诊。但是，如果是在家中治疗咳嗽或轻度呼吸急促，艾姆赫斯特医院的指南（guidelines from Elmhurst Hospital）建议不要长时间仰卧。 相反，它建议“俯卧或不断调整至不同的体位将有助于你将空气吸入肺部的所有区域。”这份指南建议每 30 分钟到 2 小时更换一次体位，包括： ● 趴下背朝上 ● 右侧侧躺 ● 坐起来 ● 左侧侧躺 这是一种在家中有助于缓解呼吸困难的简单方法，如果你或亲人住院，也可以在医院里使用。如果医生不建议这样做，请询问医生俯卧位是否有帮助。 |
小儿久咳不愈怎么办？
